Każdy, kto płaci składkę za ubezpieczenie NNW, czy to indywidualne, czy grupowe oczekuje odszkodowania za wypadek. W przypadku odmowy wypłaty odszkodowania należy sporządzić odwołanie do zakładu ubezpieczeń. Musi być ono poprzedzone analizą, czy odszkodowanie za wypadek przysługuje i jaka jest jego wysokość. Do odwołania należy także dołączyć dowody, żeby było skuteczne.
Z polisy ubezpieczenia nieszczęśliwych wypadków przysługiwać może szereg świadczeń – najczęściej występujące to odszkodowanie za wystąpienie trwałego uszczerbku na zdrowiu, świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego, zwrot kosztów leczenia, świadczenie za pobyt w szpitalu, świadczenie za zabiegi operacyjne, świadczenie za poważne zachorowanie. Polisy następstw nieszczęśliwych wypadków funkcjonują często samodzielnie lub w pakiecie z ubezpieczeniami komunikacyjnymi, mieszkaniowymi albo jako dodatkowe ubezpieczenia do polis grupowych na życie, pracowniczych i innych.
Każdy zakład ubezpieczeń ma własną definicję nieszczęśliwego wypadku. W większości jednak elementem definicji jest konieczność wystąpienia nagłego zdarzenia niezależnego od woli człowieka, którego skutkiem jest uraz lub śmierć.
Odszkodowanie przysługuje więc za każdy nieszczęśliwy wypadek, zarówno za spowodowany przez inną osobę, jak i bez niczyjej winy. Przeważnie odszkodowanie wypłacane jest po wypadku komunikacyjnym, wypadku przy pracy, wypadku na chodniku, wypadku w szkole, a także w domu.
Wysokość odszkodowania zależy od sumy ubezpieczenia. Odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu zwykle ustala się mnożąc sumę ubezpieczenia przez ustalony procent uszczerbku na zdrowiu.
Odszkodowanie z tytułu pobytu w szpitalu, za niezdolność do pracy, za operację jest wypłacane w wysokości określonej w polisie.
Dlaczego zakład ubezpieczeń odmawia wypłaty odszkodowania? Często następuje to ze względu na brak trwałych następstw wypadku, czyli brak trwałego uszczerbku na zdrowiu. Czy zawsze jest to prawidłowe? Decyzje zakładów ubezpieczeń nierzadko oparte są na zaocznej opinii lekarskiej i można je podważyć wykazując, iż wypadek pozostawił trwałe następstwa. Często też zakład ubezpieczeń nie miał pełnej dokumentacji medycznej albo zapoznał się z nią niedokładnie podejmując błędną decyzję.
Przykład
Nasz Klient spadł ze schodów. Doznał urazu głowy. Pozostała mu do dzisiaj blizna, jak również pogorszył się słuch. Do dzisiaj ma także problemy ze skupieniem i bólami głowy. Ubezpieczyciel odmówił mu wypłaty odszkodowania stwierdzając brak uszczerbku na zdrowiu. Zebraliśmy całą dokumentację medyczną i sporządziliśmy orzeczenie lekarskie. Po wniesionej reklamacji do zakładu ubezpieczeń Klient otrzymał 40 tysięcy złotych za 20% trwałego uszczerbku na zdrowiu. 10% trwałego uszczerbku przyznano za pogorszenie słuchu, 5% za bliznę i 5% za pourazowy zespół bólowy.
Odmowa wypłaty odszkodowania następuje także w przypadku, gdy poszkodowany był nietrzeźwy. Wypadki, w których poszkodowany był pod wpływem alkoholu wywołują sporo kontrowersji, często także zakład ubezpieczeń niesłusznie odmawia wypłaty odszkodowania. Prowadziliśmy sprawy, w których zmieniliśmy niekorzystną decyzję zakładu ubezpieczeń.
Odmowa wypłaty odszkodowania jest niesłuszna wówczas, gdy stan nietrzeźwości nie stanowił wyłącznej przyczyny powstania uszczerbku na zdrowiu.
Przykład
Nasza Klientka miała wykupione ubezpieczenie pracownicze. Po imprezie firmowej wracała pieszo do domu. Tuż przed klatką noga wpadła jej w niezabezpieczoną studzienkę kanalizacyjną. Zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty odszkodowania z uwagi na stan nietrzeźwości. Złożyliśmy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela i uzyskaliśmy 20.000 złotych za złamanie nogi. Zakład ubezpieczeń podzielił nasze stanowisko, że stan nietrzeźwości nie miał żadnego wpływu na wypadek.
Bardzo często także odmowa wypłaty odszkodowania następuje z powodu braku przyczyny zewnętrznej. Odmowa w przypadku rwy kulszowej, dyskopatii, zespołu bólowego kręgosłupa uzasadniana jest brakiem przyczyny zewnętrznej. Najczęściej odmowa wypłaty odszkodowania jest niesłuszna. Zdarza się, że za ten sam wypadek pracownik otrzyma odszkodowanie z ZUS, natomiast otrzyma odmowę wypłaty odszkodowania z polisy pracowniczej.
Nasza Klientka była pracownikiem marketu. Podczas ładowania towaru poczuła silny ból w kręgosłupie. Stwierdzono rwę kulszową Zdarzenie uznano za wypadek przy pracy i poszkodowana otrzymała decyzję o wypłacie odszkodowanie z ZUS za 15% uszczerbku na zdrowiu. Ubezpieczyciel jednak odmówił wypłaty odszkodowania twierdząc, że brak jest przyczyny zewnętrznej, a wystąpiły jedynie zmiany chorobowe. Wniesione przez nas odwołanie przyniosło sukces. Zakład ubezpieczeń wypłacił odszkodowanie w pełnej wysokości, czyli 45 tysięcy złotych!
Jak widać decyzja o odmowie wypłaty odszkodowania nie jest ostateczna i można się od niej odwołać. Co musi zawierać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela? Przede wszystkim konkretną kwotę! Należy dokładnie wyliczyć ile odszkodowania i z jakiego tytułu zakład ubezpieczeń ma wypłacić. Jak to zrobić? Sprawdzić warunki ubezpieczenia i wykonać niezależną opinię lekarską. Wskaże ona jaki stopień uszczerbku występuje po wypadku oraz czy pozostałe świadczenia mają zostać wypłacone.
Do odwołania poza opinią lekarską należy załączyć całość dokumentacji medycznej oraz dodatkowe dokumenty, na przykład zdjęcia blizny. Samo napisanie, że odmowa wypłaty odszkodowania jest niesłuszna nie przyniesie sukcesu! Ubezpieczyciel utrzyma swoją decyzję, gdyż zobaczy, że nie ma żadnych argumentów.
Jak skutecznie się odwołać?
Odmowa wypłaty z ubezpieczenia grupowego, pracowniczego, ale także z prywatnej polisy powoduje zawód osób, które opłacały składkę licząc na świadczenie w razie nieszczęśliwego wypadku. W każdym przypadku warto zweryfikować, czy na pewno odmowa wypłaty odszkodowania była słuszna. Często decyzje zakładów ubezpieczeń oparte są na niejasnych zapisach OWU lub wręcz niezgodne są z przepisami prawa i orzeczeniami sądów.
Dlatego najlepiej przeanalizować sprawę ze specjalistami, którzy wskażą o jaką kwotę można walczyć. Zlecenie sprawy kancelarii odszkodowawczej powoduje zwiększenie szans na uzyskanie odszkodowania. Doskonale wiemy, co należy zrobić, aby odwołanie od decyzji ubezpieczyciela zakończyło się wypłatą odszkodowanie. Nasi Klienci często są zdziwieni, jak szybko uzyskaliśmy dla nich wypłatę po wcześniejszej odmowie.
Co sprawia trudność osobie po wypadku, która chce odzyskać odszkodowanie? Przyjrzyjmy się 5 podstawowym problemom, które mieli nasi Klienci. czytaj więcej
Większość odszkodowań nie podlega opodatkowaniu, istnieją jednak przypadki, w których umieszczenie kwot rekompensat finansowych w deklaracji podatkowej jest obowiązkowe. Nieprawidłowe rozliczenie może skutkować mandatem! czytaj więcej
Odszkodowanie dla pasażerów autobusu, tramwaju, trolejbusu, pociągu lub metra przysługuje zawsze z wyłączeniem siły wyższej lub wyłącznej winy pasażera. czytaj więcej
O czym należy pamiętać w razie upadku na śliskim chodniku? Przede wszystkim o zgromadzeniu dowodów – wykonaniu zdjęć miejsca zdarzenia (nawet komórką), zapisaniu danych świadka. Dzięki temu uzyskanie odszkodowania będzie o wiele prostsze. czytaj więcej
Zmarnowane wakacje można zrekompensować uzyskując odszkodowanie od biura podróży. W przypadku zmarnowanego urlopu przysługuje także zadośćuczynienie. czytaj więcej
Odszkodowanie z ZUS przysługuje jedynie, jeśli wypadek zostanie zakwalifikowany jako wypadek przy pracy. Wypadek przy pracy to każde zdarzenie nagłe wywołane przyczyną czytaj więcej
