ODSZKODOWANIE ZA ZAWAŁ SERCA

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów pacjentów w Polsce. Wśród chorób tego układu najczęściej występującym schorzeniem jest zawał mięśnia sercowego. Corocznie zabija ok. 15 tys. osób, czyli ok. 41 osób dziennie. Dlatego musisz wiedzieć jakie są główne objawy zawału serca oraz jak wygląda pierwsza pomoc w przypadku podejrzenia wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Powinieneś sobie zdawać również sprawę z tego, że przysługuje Ci odszkodowanie za zawał.

Występowanie zawału serca

W dalszym ciągu choroby układu krążenia stanowią główną przyczynę śmierci chorych w Polsce. Stanowią one nie tylko problem natury medycznej, ale również duży problem społeczny i ekonomiczny. Wśród chorób układu krążenia, często występujących schorzeniem jest zawał serca. Przez zawał serca rozumie się zawał mięśnia sercowego. W literaturze medycznej, zawał mięśnia sercowego definiowany jest jako stan długotrwałego niedokrwienia serca, który skutkuje obumarciem jego części (Wołoszyn, 2016). Jest to martwica grupy komórek wynikająca z przerwania dopływu tlenu. Zatem zawał serca wynika z niedokrwienia komórek prowadzącego do obumarcia serca, co jest z kolei konsekwencją przerwania dopływu tlenu. 

Zawał serca – objawy i występowanie

Medycyna idzie do przodu, ale mimo wszystko liczba zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego zwiększa się. Rośnie również liczba pacjentów hospitalizowanych ze względu na zawał serca w Polsce. Powrót do zdrowia po przebytym zawale serca może być długi. A w niektórych przypadkach, osoby po zawale serca niestety nigdy nie wracają do pełnej sprawności. Dlatego bardzo ważną rolę odgrywa szybka diagnostyka i rehabilitacja. Wśród najczęściej spotykanych objawów zawału serca wymienia się:

• silny ból w klatce piersiowej,
• ból brzucha,
• duszność,
• kołatanie serca,
• nudności,
• ogólne osłabienie,
• ogólny niepokój,
• stan przedomdleniowy lub omdlenia,
• w niektórych przypadkach odkrztuszanie pienistej wydzieliny,
• zawroty głowy,
• zgaga,
• lęk przed śmiercią.

U osób, u których wystąpił zawał serca, obserwowana jest również bladość powłok skórnych. Stosunkowo często występują lepkie poty oraz niskie ciśnienie tętnicze, podwyższona temperatura ciała i tachykardia.

Kto wypłaca odszkodowanie za zawał serca?

Odszkodowanie za zawał serca wypłacić może w określonych przypadkach ZUS oraz ubezpieczyciel. Jeśli wystąpił u Ciebie zawał serca, przysługuje Ci zasiłek chorobowy. Oczywiście, o ile odprowadzasz składki do ZUS-u lub KRUS-u. W przypadku pobytu w szpitalu, zasiłek chorobowy wynosi 70% wynagrodzenia. Nieco inaczej wygląda sytuacja, kiedy zawał mięśnia sercowego wystąpił w pracy lub w drodze do niej. Wówczas przysługuje Ci zasiłek chorobowy w pełnej wysokości, czyli w wysokości 100% wynagrodzenia. 

Odszkodowanie z ZUS po zawale 

Odszkodowanie z ZUS po zawale serca przysługuje Ci, jeśli zostanie on uznany za wypadek przy pracy. Przy tym samo wystąpienie zawału serca w pracy nie wystarczy do wypłaty odszkodowania z ZUS. Konieczne jest wskazanie wystąpienia przyczyny zewnętrznej. Co oznacza, że będziesz musiał wykazać związek wystąpienia zawału serca z wykonywaną przez Ciebie pracą. Zgodnie z orzecznictwem Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi-Północ w Warszawie: 

zawał serca może być uznany za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej, jeżeli nastąpił w czasie wykonywania pracy, na skutek zaistnienia okoliczności zewnętrznych, np. nadmiernego obciążenia psychicznego, napięcia nerwowego czy wyjątkowo silnego zdenerwowania. (…) Zawał mięśnia sercowego może być uznany za wypadek przy pracy, jeżeli nastąpił w czasie wykonywania pracy w normalnych warunkach przez pracownika dotkniętego schorzeniem samoistnym, na skutek przyczyny zewnętrznej lub wystąpienia dodatkowych zdarzeń, które w konkretnych okolicznościach mogą być uznane za współsprawcze przyczyny zewnętrzne (Wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi-Północ w Warszawie, Sygn. akt VI U 397/16 ).

Jak widać nie zawsze otrzymasz odszkodowanie za zawał serca w pracy. Nawet, gdy wykonywałeś w pracy czynności wymagające od Ciebie dużego wysiłku fizycznego. Co znajduje potwierdzenie w orzecznictwie sądowym:

wykonywanie zwykłych (typowych, normalnych), choćby wymagających dużego wysiłku fizycznego, czynności (obowiązków) przez pracownika, który doznał zawału serca w czasie i miejscu wykonywania zatrudnienia, nie może być uznane za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy, gdyż „sama praca” nie może stanowić zewnętrznej przyczyny w rozumieniu definicji wypadku przy pracy, ale może nią być dopiero określona nadzwyczajna sytuacja związana z tą pracą, która staje się współdziałającą przyczyną zewnętrzną (Wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi-Północ w Warszawie, Sygn. akt VI U 397/16 ).

Jeśli udowodnisz związek przyczynowo- skutkowy pomiędzy pracą i zawałem, czyli że z Twoją pracą danego dnia miał związek zawał serca w pracy, odszkodowanie ZUS będzie musiał Ci wypłacić.   

Odszkodowanie za zawał serca z własnej polisy   

Odszkodowanie za zawał serca z własnej polisy przysługuje Ci najczęściej ze względu na zaliczenie zawału do  ciężkiej choroby lub poważnego zachorowania. Wysokość odszkodowania za zawał serca wynika z warunków Twojej polisy. W treści umowy powinieneś mieć tabele ubezpieczyciela, w których zawarł informacje na temat wysokości odszkodowania za ciężką chorobę lub poważne zachorowanie i z nich dowiesz się, ile wynosi odszkodowanie za zawał serca. W praktyce ubezpieczyciele wypłacają odszkodowanie za zawał serca w formie świadczenia ryczałtowego lub zależnego od stopnia uszczerbku. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że ubezpieczyciele zawierają swoje definicje poszczególnych chorób i poważnych zachorowań. Niestety w wielu przypadkach ubezpieczyciele ograniczają możliwość wypłaty odszkodowania za zawał stosując odpowiednie klauzule. Wiele z nich należy traktować jako klauzule abuzywne, dlatego jeśli masz wątpliwości dotyczące treści Twojego ubezpieczenia, skontaktuj się z kancelarią odszkodowawczą, która przeanalizuje Twój przypadek.

Odmowa wypłaty odszkodowania za zawał 

Wydawać by się mogło, że zawał mięśnia sercowego wiążę się z bezproblemową wypłatą odszkodowania po zawale przez ubezpieczyciela. W końcu zawał to zawał. Tymczasem definicje zawału mięśnia sercowego nader często pozostają w sprzeczności z wiedzą medyczną. Ustawodawca zakazuje takich praktyk, dlatego wypłata odszkodowania po zawale jest przedmiotem licznych sporów sądowych. Na szczęście dla ubezpieczonych, orzecznictwo stoi w większości przypadków po stronie chorych. Jeśli masz problem z ubezpieczycielem i zaskoczyła Cię odmowa wypłaty odszkodowania za zawał, nie musisz się załamywać i rezygnować z odszkodowania. Pamiętaj, że zawsze warto przeanalizować sprawę. W końcu możesz złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela . Musisz jednak starannie przygotować się do reklamacji i walczyć o to, co Ci się należy.

Odmowa wypłaty odszkodowania za zgon po zawale

 Zdarzają się przypadki, kiedy ubezpieczyciel wydaje decyzję odmowną dotyczącą wypłaty odszkodowania za zgon po zawale. Przykładem może być brak wpisania w kartę zgonu przyczyny zgonu.  Zastrzeżenie w treści umowy, iż brak wpisania w kartę zgonu zawału serca, jako przyczyny zgonu, może być przyczyną odmowy wypłaty odszkodowania. Tymczasem zgodnie z doktryną i orzecznictwem, jest to klauzula niedozwolona. Wystarczy wysokie uprawdopodobnienie, że do śmierci doszło w wyniku zawału mięśnia sercowego. Jak tego dokonać? Przydatni będą świadkowie, a także historia leczenia oraz opinia biegłego.

Ubezpieczyciele stosunkowo często biorą pod uwagę wcześniejsze choroby i choroby współistniejące wpływające na wystąpienie zawału. Jednak ubezpieczyciel nie może odmówić wypłaty odszkodowania za zawał, nawet jeśli był on wynikiem innej choroby. Zgodnie z uzasadnieniem Sądu Okręgowego w Siedlcach z 2014-09-17 r. (sygn. akt I C 802/13):

ubezpieczyciel nie może przenosić ryzyka na ubezpieczonego. (…) W umowach ubezpieczenia osobowego nie ma formalnego zakazu wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela w razie zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego, z uwagi na zachowanie ubezpieczonego określane przez pozwanego jako zachowanie na własne ryzyko, tym niemniej jednak takie wyłączenie powinno zostać dokonane w sposób wyraźny, jasny i precyzyjny, a jego zakres nie może być tak szeroki, aby ograniczał odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń do pewnego minimum, nie odpowiadającego celowi ubezpieczenia.  

Osoby po zawałach narażone są na wystąpienie kolejnego zawału serca. Wiele osób zastanawia się, czy za drugi zawał serca, odszkodowanie musi być wypłacone przez ubezpieczyciela? Odpowiedź brzmi, to zależy od konkretnego przypadku. Nawet jeśli w treści polisy, ubezpieczyciel zawarł klauzulę, zgodnie z którą nie wpłaci odszkodowania za drugi zawał, nie oznacza to, że nie należy Ci się odszkodowanie. Warto skonsultować to z kancelarią odszkodowawczą. Udało nam się wygrać wiele spraw , w których ubezpieczyciel wydawał decyzję odmowną dotyczącą wypłaty odszkodowania za zawał.