Odszkodowania za poważne zachorowanie

Kto może uzyskać odszkodowanie za poważne zachorowanie lub ciężką chorobę? Ten, kto posiada polisę przewidującą takie przypadki. Od czego należy zacząć? Od przejrzenia swoich polis, czy zawierają taki zapis. Większość ubezpieczeń na zdrowie lub na życie obejmuje swoim zakresem również choroby ciężkie lub poważne zachorowania. Ogólne Warunki Umowy najczęściej do ciężkich zachorowań zaliczają stany, takie jak udar mózgu, zawał serca, nowotwór, choroba Crohna, rozległe oparzenia oraz inne niebezpieczne przypadłości, które w znaczny sposób źle wpływają na codzienne życie lub zwiastują nadchodzący zgon. 

Czy za zawał w pracy przysługuje odszkodowanie z ZUS?

To zależy od przyczyny zawału. Jeżeli miał on związek z pracą (np. podwyższona temperatura, stresujące warunki, nadmierne przemęczenie), to może zostać uznany za wypadek przy pracy. Przysługuje wówczas jednorazowe odszkodowanie za zawał z ZUS. Jeśli warunki pracy zostały źle stworzone przez pracodawcę, to będzie musiał on wypłacić uzupełniające odszkodowanie za zawał w pracy. 

Czy ZUS wypłaca odszkodowanie za udar mózgu w pracy?

Jednorazowe odszkodowanie z ZUS przysługuje, gdy udar  zostanie uznany za wypadek przy pracy. Może mieć to miejsce, gdy to zdarzenie było wynikiem nadmiernego stresu, przemęczenia lub bardzo wysokich temperatur. W przypadku podejrzenia takiej sytuacji odpowiedni zapis powinien znaleźć się w protokole wypadku przy pracy. Jeśli brak takiego sformułowania konieczne będzie sprostowanie protokołu, najczęściej na drodze sądowej. Następnie należy napisać wniosek o jednorazowe odszkodowanie za udar do ZUS. W przypadku, gdy za wypadek odpowiada pracodawca dodatkowo można dochodzić odszkodowania za udar w pracy od niego.

A czy można uzyskać odszkodowanie z ZUS za operację?

Niestety nie. Nie ma takiej możliwości w przypadku operacji przeprowadzonej prywatnie w Polsce. ZUS nie wypłaca odszkodowania za operację. Natomiast koszt operacji przeprowadzonej w innym państwie UE może pokryć NFZ. Koszty leczenia mogą także zostać zwrócone z prywatnej polisy, o ile warunki umowy dopuszczają taką możliwość. Najpełniejszą ochronę umożliwia dochodzenie odszkodowania z OC sprawcy, które musi pokryć wszystkie powstałe koszty, w tym koszty zabiegów i operacji.

Jakie choroby są zaliczane do poważnych zachorowań?

O tym, czy otrzymamy świadczenie z tytułu poważnego zachorowania decydują warunki umowy zawartej z ubezpieczycielem. Zazwyczaj OWU zawierają kilka wariantów i należy na polisie sprawdzić, który został wybrany. Warunki różnią się w zależności od zakładu. Najczęściej jednak do poważnych zachorowań (ciężkich chorób) zalicza się:

1. Zawał serca
2. Udar mózgu
3. Zabieg chirurgiczny polegający na dokonaniu pomostu omijającego wieńcowego (bypass)
4. Przeszczep narządów – transplantacja organów
5. Niewydolność nerek
6. Utrata wzroku
7. Utrata słuchu
8. Angioplastyka naczyń wieńcowych (PTCA)
9. Operacja aorty
10. Operacja zastawek serca
11. Schyłkowa niewydolność wątroby
12. Utrata mowy
13. Schyłkowa niewydolność oddechowa
14. Stwardnienie rozsiane
15. Poparzenie, niekiedy z ograniczeniem do trzeciego stopnia
16. Niedokrwistość aplastyczna
17. Choroba Alzheimera
18. Śpiączka
19. Choroba Parkinsona
20. Całkowity niedowład
21. Zakażenie wirusem HIV, często ograniczony do zakażenia w następstwie bezpośredniego wykonywania obowiązków zawodowych lub zakażenia w wyniku transfuzji krwi,
22. Pourazowe uszkodzenie mózgu
23. Choroba Creutzfeldta-Jacoba
24. Postępująca twardzina układowa (uogólniona sklerodermia)
25. Bakteryjne zapalenie opon mózgowych
26. Ropień mózgu z utrzymującymi się deficytami neurologicznymi
27. Choroba Leśniowskiego-Crohna
28. Ebola
29. Słoniowacizna
30. Wirusowe zapalenie mózgu
31. Toczeń rumieniowaty układowy
32. Dystrofia mięśniowa
33. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
34. Postać mózgowa malarii z trwałymi deficytami neurologicznymi
35. Anemia aplastyczna

1. Bakteryjne zapalenie wsierdzia
2. Bąblowiec mózgu
3. Borelioza
4. Choroba aorty brzusznej
5. Choroba aorty piersiowej
6. Choroba Huntingtona
7. Choroba neuronu ruchowego
8. Gruźlica
9. Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie
10. Nowotwór złośliwy
11. Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu
12. Oponiak
13. Przewlekłe zapalenie wątroby
14. Sepsa
15. Tężec
16. Utrata kończyny wskutek choroby
17. Wścieklizna
18. Wada serca
19. Zakażona martwica trzustki
20. Zgorzel gazowa

Czy można drugi raz otrzymać odszkodowania za tę samą chorobę? Na przykład przy nawrocie nowotworu?

Często zakłady ubezpieczeń wyłączają swoją odpowiedzialność  uznają, że tylko raz mogą wypłacić np. za nowotwór. Jednak warto zaznaczyć, iż przy polisach długotrwałych, których warunki dopuszczają odnawianie polisy co roku faktycznie przy rocznicy polisy dochodzi do zawarcia nowej umowy. W związku z tym wyłączenia nie powinny obowiązywać. 

A co, jeśli ubezpieczyciel twierdzi, że zatajono leczenie choroby, która spowodowała poważne zachorowanie i odmawia wypłaty odszkodowania?

Nie w każdym przypadku może to stanowić podstawę odmowy. Należy ustalić, czy pytania były sformułowane w sposób zrozumiały, czy ubezpieczyciel wiedział o leczeniu, czy leczona choroba wprost oznacza wystąpienie poważnego zachorowania. Często dokonana przez nas analiza oznacza, że zakład ubezpieczeń po prostu się myli i źle interpretuje własne warunki.

Odszkodowanie za poważne zachorowanie – kiedy możemy ubiegać się o wypłatę świadczenia?

Zarówno w przypadku wykrycia danego schorzenia na regularnej wizycie u lekarza, jak i podczas pobytu w szpitalu związanego z ciężką chorobą, świadczenie powinno być wypłacone, jeśli tylko przekażemy towarzystwu ubezpieczeniowemu dowód diagnozy.

W zależności od Ogólnych Warunków Umowy, towarzystwo ubezpieczeniowe jest zobowiązane wypłacić jednorazowe odszkodowanie (tak zwane świadczenie) lub/oraz pokryć koszta leczenie i pobytu w szpitalu, gdy poważne zachorowanie wystąpi. Może także przysługiwać świadczenie za operację. Jest to oczywiście podyktowane wariantem wykupionej przez nas polisy, co przekłada się najczęściej na wysokość składki wpłacanej co miesiąc na konto firmy oferującej ubezpieczenia.

Wysokość odszkodowania za zawał serca, kwota odszkodowania za udar oraz inne świadczenia zależą także od warunków polisy. Wysokość taka powinna być tam dokładnie wpisana.

Jaki jest termin na odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania za ciężką chorobę?

Termin ten będzie wynosił 3 lata od dnia otrzymania pierwszej decyzji odmownej. Należy zaznaczyć, że termin upływa zawsze na koniec roku. 

Odmowa wypłaty odszkodowania za poważne zachorowanie

Trudności zaczynają się często w przypadku, gdy definicja ciężkiego zachorowania podana w Ogólnym Warunkach Umowy jest niejasna. Zakład ubezpieczeń często wymaga spełnienia dodatkowych warunków, od których uzależnia wypłatę odszkodowania za ciężką chorobę. Wprawdzie diagnoza lekarska jest jasna, jednak towarzystwo ubezpieczeń nie podziela opinii medycznej. Odmowa wypłaty odszkodowania za udar, zawał czy inne poważne zachorowanie często wynika z postanowień OWU, które często naruszają przepisy prawa lub są niekorzystnie interpretowane.

Jakie to mogą być przypadki? Niektóre zakłady ubezpieczeń wymagają spełnienia dodatkowych kryteriów do uznania udaru, zawału serca lub innej ciężkiej choroby. Należy sprawdzić, czy kryteria te są zgodne z wiedzą medyczną i czy nie zostały już spełnione. Często zdarza się, że ubezpieczyciel bezzasadnie odmawia wypłaty odszkodowania. Drugim częstym powodem odmowy jest wcześniejsze leczenie. Nie można jednak z tego powodu odmawiać wypłaty odszkodowania w każdym przypadku. Najczęściej choroby te stanowią jedynie czynniki ryzyka, a nie przyczynę ciężkiego zachorowania. Stanowisko ubezpieczyciela jest błędne, a odmowa wypłaty odszkodowania łatwa do podważenia.

W takich sprawach uzyskujemy dla naszych Klientów odszkodowanie zgodne z warunkami polisy. Specjalizujemy się w sprawach świadczeń z tytułu poważnych zachorowań. Odzyskujemy odszkodowania za udar, zawał, nowotwory pomimo odmowy zakładu ubezpieczeń. Wiemy, jak zmienić niekorzystną decyzję ubezpieczyciela.

Przeczytaj, jak pomogliśmy naszej Klientce, której odmówiono wypłaty odszkodowania za chorobę. Opłacała przez kilkanaście lat składki ubezpieczeniowe, aby mieć środki na godny pochówek i życie po śmierci ukochanego męża. Niestety, po wysłaniu zgłoszenia ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania. Powodem było to, że zdaniem zakładu ubezpieczeń nie ustalono przyczyny śmierci w sposób wskazany w OWU. Uzyskaliśmy całość dokumentacji medycznej i – to bardzo ważne- niezależną opinię lekarską. Na tej podstawie złożyliśmy odwołanie do zakładu ubezpieczeń. Wskazaliśmy, że przyczyna śmierci została ustalona przez lekarzy, którzy nie mają obowiązku wykonywania wszelkich badań wskazanych przez ubezpieczyciela. Zaznaczyliśmy, że jesteśmy gotowi na złożenie pozwu. To podziałało na ubezpieczyciela, który wypłacił odszkodowanie w kwocie 55.000 złotych oraz odsetki za opóźnienie. 

W przypadku odmowy wypłaty świadczenia przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe, gdy Ty lub bliska Ci osoba została ofiarą ciężkiej choroby, zgłoś się do nas. Pomożemy Ci zweryfikować sprawę i potwierdzić Twoje schorzenie niezależną opinią lekarza. Doprowadzimy do tego, by towarzystwo ubezpieczeniowe dotrzymało warunków umowy i spełniło swój obowiązek zgodny z OWU. Skorzystaj z naszych usług, jeśli uważasz, że potraktowano Cię niezgodnie z regulaminem ubezpieczenia – pomożemy Ci osiągnąć sprawiedliwe rozwiązanie sprawy. Reklamacja od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania powinna zmusić zakład ubezpieczeń do wypłaty świadczenia.