Odszkodowanie za pobyt w szpitalu i operację wypłacane jest przede wszystkim z własnej polisy. W niektórych przypadkach świadczenie to wypłaca również ZUS. Kiedy można otrzymać odszkodowanie za pobyt w szpitalu i jakie problemy można napotkać podczas ubiegania się o środki z polisy? O tym poniżej!
Komu przysługuje odszkodowanie z tytułu operacji i pobytu w szpitalu? Świadczenie operacyjne i szpitalne przysługuje przede wszystkim z własnej polisy, przeważnie jest to dodatkowe ubezpieczenie. Niemniej jednak w określonych sytuacjach środki finansowe wypłacane są również z ZUS. Należy jednak pamiętać, iż nie każda operacja i pobyt w szpitalu wiąże się z wypłaceniem świadczenia. Odszkodowanie za pobyt w szpitalu i operację z ZUS lub NFZ przysługuje tylko w dwóch przypadkach. Natomiast wypłatę świadczenia z własnej polisy można uzyskać tylko wtedy, kiedy ubezpieczenie obejmuje pobyt w szpitalu i konkretną spośród wielu rodzajów operacji znajdującą się w wymienionym w warunkach ubezpieczenia wykazie operacji, a przy tym nie miały miejsca okoliczności wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela.
Kiedy przysługuje odszkodowanie za pobyt w szpitalu?
W przypadku świadczenia z własnej polisy, uzyskasz wsparcie finansowe od ubezpieczyciela tylko wtedy, kiedy posiadasz odpowiednie ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu. Jest to najczęściej dodatkowe ubezpieczenie w ramach polisy PZU czy innego zakładu ubezpieczeń. Rozszerzenie polisy wiąże się ze zwiększonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej. Przy czym nader często polisa ubezpieczeniowa obejmuje tylko pobyt związany z wypadkiem komunikacyjnym lub nieszczęśliwym wypadkiem. Wszystko zależy od treści, jakie firma ubezpieczeniowa zawarła w warunkach ubezpieczenia. Warto również zwrócić uwagę, iż towarzystwa ubezpieczeniowe bardzo często wskazują w dokumencie owu, że świadczenie za pobyt w szpitalu wypłacane jest dopiero wtedy, kiedy ubezpieczony spędził określoną minimalną liczbę dni w szpitalu, np. w przypadku zawału, UNIQA w ubezpieczeniu grupowym przewiduje wypłatę świadczenia dopiero od 3 doby w szpitalu. Wysokość świadczenia uzależniona jest od warunków polisy i tego, jak została ustalona suma ubezpieczenia.
Czy za zabieg lub operację przysługuje odszkodowanie?
Odszkodowanie za operację otrzymasz wtedy, kiedy zabieg, który przeprowadzono w szpitalu został wskazany w treści ubezpieczenia. Najczęściej jest on umieszczony w sekcji poważne zachorowanie lub operacja medyczna. Przy czym warto zwrócić uwagę, że ubezpieczyciele przedstawiają własne definicje zabiegów medycznych. Zgodnie z treścią art. 14 ust. 3 ustawy z 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, umowa ubezpieczenia, ogólne warunki ubezpieczenia oraz inne wzorce umowy są formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Tymczasem w praktyce wielu ubezpieczycieli zamieszcza w treści umowy definicje nieprecyzyjne i pojęcia nieostre. Warto jednak podkreślić, iż zgodnie ze wspomnianą powyżej ustawą, postanowienia dokumentu ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z ubezpieczenia (art. 15 ust. 5). Ubezpieczyciele jednak dość często zapominają o tym. Wysokość odszkodowania za zabieg lub operację, czyli to, ile wynosi świadczenie za pobyt w szpitalu jest uzależnione od warunków polisy.
Odszkodowanie za pobyt w szpitalu i operację z ZUS i NFZ
Odszkodowanie za pobyt w szpitalu i operację z ZUS możesz otrzymać, jeśli Twoja niezdolność do pracy wynika z powodu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej i doznałeś stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, a przy tym jesteś objęty ubezpieczeniem wypadkowym. ZUS definiuje stały uszczerbek na zdrowiu jako naruszenie sprawności organizmu, które wpływa na upośledzenie jego czynności i nie rokuje poprawy. Natomiast długotrwały uszczerbek na zdrowiu to naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie czynności organizmu przez ponad 6 miesięcy, przy czym jest możliwa poprawa zdrowia. Wysokość odszkodowania uzależniona jest od stopnia uszczerbku. Z kolei za pobyt w szpitalu przysługuje Ci zasiłek chorobowy w wysokości 80% podstawy wymiaru zasiłku, chyba że szkoda powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy. W takim wypadku otrzymasz 100% podstawy wymiary zasiłku.
Możesz także uzyskać z NFZ refundację kosztów operacji przeprowadzonej w innym państwie. Musisz jednak spełnić rygorystyczne warunki stawiane przez przepisy prawa.
Możliwe problemy
Jeżeli zastanawiasz się, jak uzyskać odszkodowanie za pobyt w szpitalu lub operację, wyjaśniamy, że musisz złożyć odpowiedni wniosek do swojego ubezpieczyciela. To, jakie odszkodowanie za operację otrzymasz, zależy w pewnym stopniu od Twojej determinacji. Ubiegając się o odszkodowanie od ubezpieczyciela możesz napotkać pewne trudności. Ubezpieczyciel może kwestionować zasadność wypłaty odszkodowania zarówno za pobyt w szpitalu, jak i za operację lub zabieg. Ubezpieczyciele wydają decyzje odmowne twierdząc, iż przebyta operacja medyczna nie jest zgodna z definicją operacji medycznej o tej samej nazwie zawartej w warunkach umowy. Inną kwestią pozostaje pobyt w szpitalu ze stwierdzonym stanem nietrzeźwości. Ubezpieczyciele nie wypłacają odszkodowania za pobyt w szpitalu powołując się na stan nietrzeźwości ubezpieczonego. Ponadto, decyzja odmowna ubezpieczyciela wynikać może z ponownej hospitalizacji lub wcześniejszego leczenia na dane schorzenie, co według ubezpieczyciela ma wykluczać odpowiedzialność ubezpieczyciela. W wielu przypadkach ubezpieczyciel nadużywa swojej pozycji i korzysta z niewiedzy oraz braku doświadczenia ubezpieczonych. W każdym przypadku przysługuje Tobie reklamacja na odmowną decyzję ubezpieczyciela. Dlatego warto każdy taki przypadek skonsultować ze skuteczną i doświadczoną kancelarią odszkodowawczą
Oto najczęstsze pytania dotyczące odszkodowania z własnej polisy za operację chirurgiczną, wraz z odpowiedziami:
Czy moja polisa ubezpieczeniowa obejmuje odszkodowanie za operację chirurgiczną?
Odpowiedź na to pytanie zależy od twojej konkretnej polisy ubezpieczeniowej. Przeczytaj uważnie warunki swojej polisy, aby sprawdzić, czy operacje chirurgiczne są objęte ochroną ubezpieczeniową. Niektóre polisy zdrowotne obejmują operacje chirurgiczne w ramach swojego zakresu, podczas gdy inne mogą wymagać dodatkowych opcji lub pokrycia specjalnego.
Jak mogę ubiegać się o odszkodowanie z własnej polisy za operację chirurgiczną?
Proces ubiegania się o odszkodowanie z własnej polisy za operację chirurgiczną różni się w zależności od ubezpieczyciela i rodzaju polisy. W przypadku planowanych operacji chirurgicznych należy najpierw skonsultować się z ubezpieczycielem w celu uzyskania informacji na temat procedur i dokumentacji wymaganej do złożenia roszczenia. W przypadku nagłych operacji chirurgicznych należy skontaktować się z ubezpieczycielem jak najszybciej po operacji w celu zgłoszenia roszczenia i uzyskania wskazówek dotyczących procedury.
Jakie rodzaje odszkodowania mogę otrzymać z własnej polisy za operację chirurgiczną?
Rodzaje odszkodowania, które można otrzymać z własnej polisy za operację chirurgiczną, zależą od zakresu i warunków twojej polisy ubezpieczeniowej. Możliwe rodzaje świadczeń mogą obejmować pokrycie kosztów operacji, hospitalizacji, badań diagnostycznych, leków oraz rehabilitacji. Przeczytaj uważnie swoją polisę ubezpieczeniową, aby dowiedzieć się, jakie świadczenia są objęte ochroną i jakie warunki musisz spełnić oraz jakie rozszerzenie polisy wykupić, aby ubiegać się o refundację z tytułu przebytej operacji lub hospitalizacji. Jeśli masz wątpliwości, skonsultuj się bezpośrednio z ubezpieczycielem lub agentem ubezpieczeniowym, aby uzyskać konkretne informacje dotyczące twojej polisy. Wysokość świadczeń zależy od warunków polisy. W przypadku ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznej albo na wypadek zabiegu chirurgicznego najczęściej będzie zależeć od klasy operacji chirurgicznej.
Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania z tytułu operacji lub leczenia?
Jeśli po złożeniu wniosku o odszkodowanie za pobyt w szpitalu lub operację otrzymasz decyzję odmowną, musisz przeanalizować treść umowy, a zwłaszcza postanowienia dotyczące operacji i zorientować się, czy ubezpieczyciel nie popełnił błędu. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że pieniądze na pobyt w szpitalu Ci się należą. Zdajemy sobie sprawę z tego, że treść umowy ubezpieczenia jest obszerna i zawiera sformułowania niekoniecznie zrozumiałe, dlatego polecamy skorzystać z pomocy kancelarii odszkodowawczej. Z nami pewniej i szybciej otrzymasz świadczenie po przebytej operacji chirurgicznej lub pobycie w szpitalu.
Zobacz, jak wywalczyliśmy świadczenie za zabieg chirurgiczny po odmowie ubezpieczyciela:
Spory z ubezpieczycielami dotyczące operacji chirurgicznej, z tytułu zabiegu chirurgicznego czy też pobytu w szpitalu są częste i kończą się zwykle odmową wypłaty świadczenia. Niekiedy w dokumencie owu operacja jest zdefiniowana dość szczegółowo, w innym przypadku zawarte jest wymaganie, że zabieg należy przeprowadzić w określonym ośrodku lub ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznej zawiera wyłączenia. Aby ocenić, czy operacja chirurgiczna kwalifikuje się do wypłaty świadczenia lub czy można otrzymać pieniądze z tytułu przebytego zabiegu lub hospitalizacji konieczny jest często kontakt ze specjalistą.
Dzięki doświadczeniu skutecznie prowadzimy sprawy w których przedmiotem sporu jest pojęcie operacji chirurgicznej, klasa operacji chirurgicznej, świadczenie z tytułu przebytego zabiegu chirurgicznego, wycięcie zmiany nowotworowej, zarzuty dotyczące wykonania operacji. Na początek skontaktuj się z nami i rozpocznij walkę o swoje pieniądze.
Co sprawia trudność osobie po wypadku, która chce odzyskać odszkodowanie? Przyjrzyjmy się 5 podstawowym problemom, które mieli nasi Klienci. czytaj więcej
Większość odszkodowań nie podlega opodatkowaniu, istnieją jednak przypadki, w których umieszczenie kwot rekompensat finansowych w deklaracji podatkowej jest obowiązkowe. Nieprawidłowe rozliczenie może skutkować mandatem! czytaj więcej
Odszkodowanie dla pasażerów autobusu, tramwaju, trolejbusu, pociągu lub metra przysługuje zawsze z wyłączeniem siły wyższej lub wyłącznej winy pasażera. czytaj więcej
O czym należy pamiętać w razie upadku na śliskim chodniku? Przede wszystkim o zgromadzeniu dowodów – wykonaniu zdjęć miejsca zdarzenia (nawet komórką), zapisaniu danych świadka. Dzięki temu uzyskanie odszkodowania będzie o wiele prostsze. czytaj więcej
Zmarnowane wakacje można zrekompensować uzyskując odszkodowanie od biura podróży. W przypadku zmarnowanego urlopu przysługuje także zadośćuczynienie. czytaj więcej
Odszkodowanie z ZUS przysługuje jedynie, jeśli wypadek zostanie zakwalifikowany jako wypadek przy pracy. Wypadek przy pracy to każde zdarzenie nagłe wywołane przyczyną czytaj więcej
